最近遇到了一个治疗了5年的弱视儿童，但视力没有提高，来看看为什么？
临床案例女，7岁。右眼先天性白内障，6个月时行右眼白内障摘除，术后不规律戴镜，2岁半时行右眼人工晶体植入，之后开始用粘贴式一次性眼罩遮盖左眼（每天1.5h），同时右眼戴近用阅读镜做弱视训练（使用弱视训练软件）。平时看远不戴镜。视力一直无明显提高。
检查如下：
裸眼视力：右眼0.12，左眼1.0。
惯用阅读镜：OD+1.25DS-0.75DC×（0.1）；OSPL（1.0）
电脑验光：OD+0.75DS-1.25DC×；OS+0.75DS-0.25DC×
验光：OD+0.75DS-1.25DC×（0.12）；OS+0.75DS（1.5）
隐斜：（马氏杆）：远距4BI近距22BI
立体视：″
眼压：右眼16.0mmHg左眼13.8mmHg
右眼角膜透明，瞳孔圆，对光反射灵敏，人工晶体正位，后囊膜透明，眼底无特殊，其余检查无特殊。双眼角膜地形图如图1。
图1双眼角膜地形图
分析我们分析本案患儿弱视治疗效果差有以下5个原因：
一、患儿先天性白内障术后“不规律”戴镜单侧先天性白内障术后需要及时屈光矫正并及时治疗弱视，如处理不当或不及时常常造成严重的弱视。按家长描述，患儿先天性白内障术后“不规律”戴镜（可能是基本没有戴镜？无晶体眼是+20D以上的高度远视眼，不戴镜视网膜像严重模糊）直至2岁半行人工晶体植入，这可能是造成重度弱视的第一个也是主要的原因——在视力发育的关键期未做好屈光矫正。
二、日常患儿看远不戴镜患儿本次验光OD+0.75DS-1.25DC×（0.12），有-1.25D的斜轴散光，与角膜地形图所表现的角膜散光一致（可能与行过先天性白内障手术有关）。日常患儿看远不戴镜，对于无调节的人工晶体眼来说，不戴镜矫正意味着看远也是模糊的。虽然右眼等效球镜度+0.75+（-1.25）/2=+0.12D接近0，但-1.25D斜轴散光（地形图显示的角膜散光更大，1.74D）的存在会造成视网膜像质差，不利于弱视眼视力发育。考虑到患儿已经长期看远不戴镜，而人工晶体眼自然近视化进程更快，推测前几年远距验光远视量更大，远视性离焦更多，没有调节代偿下，视网膜像更差。这是造成弱视治疗不佳的第二个原因。
三、遮盖强度不够患儿每天用粘贴式一次性眼罩遮盖左眼每天1.5小时。重度弱视每天应该至少遮盖6h，这个遮盖强度是不够的，进一步追问，家长诉因为长期使用粘贴式眼罩容易皮肤过敏，患儿不愿意遮盖（可能实际遮盖时间还更少，同时可能为了增加透气性，患儿会采用“漏光”的不完全遮盖），这可能会进一步减弱了遮盖强度。这是造成弱视治疗不佳的第三个原因。
四、近距用眼时的阅读镜光度不够因为人工晶体眼没有调节，所以在近距离做弱视训练时需要戴阅读镜。按验光结果看，该阅读镜ADD太小（ADD按等效球镜度计算仅+0.75D）根本无法起到作用，焦点在视网膜后2.5D或更多（前面几年远视更多，更不够）。这种情况下做近距视觉训练，在视网膜上形成的仍然是严重的远视性离焦模糊像（比看远时的成像模糊多了），所以这样的训练效果很差。这是造成弱视治疗不佳的第四个原因。
五、没有及时寻找原因，延误治疗时机患儿已经做弱视治疗多年，但治疗效果不明显，早就应该及时寻找原因，改进治疗方案的。但家长却不够重视，没有及时再寻医继续治疗，而拖延了弱视治疗的时机。这是造成弱视治疗不佳的第五个原因。
现在已经7岁，其实已经错过了最佳的治疗时机，有些遗憾。但好在也及时发现问题，7岁还是有视觉重塑可塑空间，我们争取最大的疗效。
处理方案一、远距充分矫正我建议给予RGP验配，用于日间看远。RGP可以有效处理斜轴散光，获得良好的成像效果，提高视觉质量，提供清晰的视网膜像；如家长不接受RGP的，可框架镜全矫正，尤其斜轴散光应该全矫正。
我们试戴RGP，获得良好配适后戴镜验光，电脑验光显示散光仅0.25D。
二、充分遮盖粘贴式眼罩遮盖容易造成皮肤刺激（研究发现6%患儿中发生中度或严重的皮肤刺激）、遮盖不完全的情况。为了提高遮盖效率，建议改为配戴医学美容遮盖软镜。医学美容遮盖软镜是完全不透明的，戴镜后外观与正常虹膜颜色纹理相同，但是完全不透光，患儿也不容易自己摘除镜片，可以达到良好的遮盖效果。
近来的随机临床试验表明在治疗7岁以下重度弱视（视力为0.16～0.2）儿童中，每天给予6小时的部分时间遮盖可以产生与全时间遮盖疗法相似程度的视力提高效果；在中度弱视（视力为0.25～0.5）的儿童中，每天给予2小时的遮盖可以产生与每天6小时遮盖相似程度的视力提高效果。
所以对于本案患儿要求每天在家时给患儿左眼（健眼）戴美容遮盖软镜4~6h。注意，不可在学校戴遮盖片，因为遮盖后弱视眼视力太差，无法满足日常生活，所以只在家遮盖。
三、弱视训练由于人工晶体眼没有调节，看近弱视训练时需要戴阅读镜。患儿矫正视力0.12，所以需要先从相对大的图标开始进行训练，我建议先用电脑，屏幕大，可以选择合适的大视标；待视力提高后，改用更小的视标，使用平板电脑；视力进一步提高后，用更精细的视标，使用手机（屏幕最小，图标最精细）。训练用的视标可以采用需要手眼协调的各类游戏（比如塔防、消除类游戏）。
四、按实际生活用眼场景做阅读镜ADD现场测量患儿近距用眼距离在15~20cm左右，这样距离太近，需要的阅读镜ADD会比较高（5.0~6.5D间）。所以，我要求以后使用电脑、IPAD和手机的距离均在28cm左右，给右眼1/0.28m=+3.50D的阅读镜。叮嘱做作业、阅读或弱视训练时都尽量保持距离在这个习惯距离（28cm）处。（如不在此距离的，视网膜像不清晰。）
训练时仍然要保持20-20-20原则，即每做20分钟近距离阅读，看远距离（20英尺/6米外）20秒。
五、先考虑治疗弱视提高视力，后考虑控制近视因为是人工晶体眼，没有正常晶状体屈光度逐渐减少对眼轴增长的对冲作用，每天近距离弱视训练和作业，近视化速度会比正常同龄儿童快。但目前首先要处理的是弱视治疗，提高弱视眼视力。先定期复诊了解眼轴、屈光度变化情况和速度，后期再给出近视控制方案。
六、复诊计划因为同时配戴RGP，所以复诊周期定为：1周、1个月、2个月、3个月、6个月、以后每3个月。每次复诊检查RGP配适，验光了解屈光度变化，眼轴测量。根据屈光度变化和视力变化，调整阅读镜光度，和近距训练游戏视标。
健眼因为使用美容遮盖软性接触镜，每次检查软镜的配适情况。
目前检查近距隐斜较大，待视力进一步提高后再处理。
弱视治疗过程中，如果3~6个月还没有效果，需要进一步排查其他问题或改进治疗方案。
充分沟通后，家长接受了我的全部建议。
小结单侧先天性白内障术后的弱视会比较严重，一定要早期、积极治疗，定期复诊。弱视治疗的两条基本原则是：充分屈光矫正、充分遮盖。对无调节的无晶体眼和人工晶体眼更应该做好屈光矫正，并定期复诊屈光度变化，及时调整镜片光度。
弱视治疗中如果发现3个月都没有明显的视力提高，应该重新审视弱视诊断（有无其他器质性病变），或增强弱视治疗强度（如增加遮盖时间）或选择其他治疗方案（不同的屈光矫正方式，如RGP；或不同的遮盖方式）
儿童弱视的诊断、治疗看似简单，但要做好、做细，尤其做到个性化也不容易的。而且弱视的诊疗有时限性，医生的处理对患儿将来的生活质量、择业等都有重大影响，应该重视！
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