人类有一双眼睛，双眼一起并协调地进行视觉活动。双眼功能并不是一眼加一眼的简单数学计算，而是能产生单眼视觉所无法提供的许多功能，为人类更好的生存、更优质生活和更髙效工作提供r条件。当双眼中的一眼出现问题，或双眼的协同障碍，则会产生一系列的临床症状，带来视觉工作的许多不便。在眼视光学和眼科学领域，与双眼视觉科学有关的专业有:双眼视觉学、斜视弱视学、运动视觉学等，可以各自成专业体系，又相辅相成，可相连成共同学科。本教程系列中的《视光学基础》对双眼的正常功能的概念和检测进行了基本阐述。本课程将重点围绕双眼视觉异常的临床检査和处理方法，这些检査的掌握和应用是临床双眼视觉问题的诊断、鉴别诊断的基础，处理方法的应用将直接解决双眼视觉问题的实质。
一、学习内容和目的实例1-1：18岁医科大学学生，多年来配戴近视眼镜。主述：近半年来看书半小时以上便头疼、眼酸、字体模糊，有时文字呈重影，日趋严重。体检：全身一般情况良好。眼部检查：远近矫正视力（戴原镜）均5.0（1.0），眼部健康检查从眼表到眼底均正常。以上是我们在临床上经常遇到的病例，从病例提供的信息来看,该患者无器质性病变，这就需要我们从功能方面进行检测和筛査。针对上述患者，我们采用的检测主要是关于该患者的调节和集合功能，即称之为双眼视觉功能检测，该检测系统有一系列的检测程序和技术构成，其结果提供了诊断依据，并可以通过一系列的处理方法进行矫治，称之为“矫治”。处理双眼视觉功能异常的方法有:①处方方法：即提供一定的眼镜处方或棱镜处方，既达到矫正目的，又达到治疗目的;②视觉训练方法：即通过一系列的视觉训练方法，改善双眼视觉功能，达到治疗的目的。实例1-2：5岁儿童，家长发现有“斗鸡眼”半年，看电视非常靠近。检查患儿，检影验光发现：右眼+4.00D，左眼+5.50D。视力检查不配合。实例1-2有可能是典型的调节性内斜，并有可能有屈光性弱视或屈光参差件弱视。该患儿应继续进行哪些检査？如何使用处方？如何确定是否为弱视？如何处理。面对这类患儿及其家M，我们必须做出迅速的判断和下一步的对策，并对该患儿的预后做出估计。弱视表现为最佳矫正视力低于正常，但最佳矫正视力低于正常的并不都是弱视，弱视的诊断必须有一系列检测系统构成，其检测目的一定要达到两方面结果:①找到引起弱视的原因;一、症状：患者的症状出现往往与长时间近距离工作、使用电脑等有关，常见症状如下。1.复视。2.眼部紧张、疲劳感。3.眼周围牵拉感。4.到晚上时眼眶上方额部疼痛。5.有聚焦过度感。6.视物模糊（在视远及视近时均可出现）。7.希望尽可能避免近距离工作。8.阅读时喜欢将书本放得很近。9.希望能闭眼。10.视物疲劳后会发生头部倾斜。二、体征1.内隐斜的幅度往往与症状、体征有一定程度相关。2.内隐斜程度视近大于视远。3.AC/A值高（一般大于5/1）。4.近距离测定发散（B1）范围小，集合（BO）范围大。5.集合近点测定可直达彝尖。6.调节灵活度降低，特别是双眼前放置负镜片时模糊像消除困难。7.正负相对性调节（NRA），低正相对性调节（PRA）（正常情况下，NRAS+2.50,PRA为-3.50），此种情况在集合过强者中比较常见,但必须排除其他双眼视功能异常。8.调节功能障碍，患者可出现一系列表现，如单眼调节的灵活度、调节幅度均有异常。三、诊断1.询问病史了解患者年龄、阅读习惯、症状是否与这些功能性病因相关，严重程度、症状发生时诱因、伴随症状、缓解因素、全身情况以及用药情况等。2.眼部一般检査、屈光检査如患者存在未矫正的屈光不正，先行屈光矫正,在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。3.睫状肌麻痹扩瞳验光如有潜伏性远视，或屈光检査时发现屈光度数有波动、不稳定，则需行睫状肌麻痹扩瞳验光，视近时内隐斜的出现往往可能提示有潜伏性远视。4.必须了解视远时双眼视情况视远时隐斜程度、储备性聚散范围的测定，以排除分开不足和内隐斜等情况。5.近用双眼视功能测定这是诊断的主要依据，包括遮盖试验、近用水平隐斜测定、集合近点测定、AC/A、融像性聚散范围、调节灵活度、调节幅度测定等。6.立体视测定立体视功能的测定也是必需的，立体视功能的下降或缺失往往提示有斜视存在的可能。②排除与诱发弱视无关但可能引起视力下降的病因。两者缺一都不能诊断为弱视。弱视的早期发现在临床上非常重要，可以通过以下方法达到矫治的良好效果:①排除诱发因素，如矫正屈光不正;②给予视觉训练，即弱视训练。实例1-3:4岁幼儿，父母说他有“斗鸡眼”，一直有，有时特别明显，有时不明显，问：有没有关系？会不会影响视力？会不会影响眼睛发育？会不会越来越难看？如何解决？我们能否杳出该幼儿是否有斜视？若有斜视，如何预见和处理？若有斜视，能否确定是否会诱发弱视？能否确定是否有弱视？若有弱视，能否明确给予治疗方案和措施？能否预见治疗效果？这就是我们要了解的斜视、弱视诊断方法，斜视类型与视力发育的关系，以及与其相关的弱视问题和处理。以上3个病例都是临床常见的、典型的双眼视觉问题，虽然无法囊括，但我们从中可以体会本课程学习的主要目的和内容，现罗列如下。1.熟练非斜视性的双眼视觉的诊断和处理原则，重点学习与其相关的检查方法和视觉训练技术。2.熟悉斜视性双眼视觉的临床表现、诊断技术和处理原则。3.熟练弱视的诊断技术和处理原则，重点学习相关的弱视训练技术。二、双眼视觉问题的临床工作思路诊断建立在全面眼保健的基础上。尽管本课程学习的是双眼视觉问题，但其诊断和处理的许多资料建立在一般检査资料的基础上，因此，在学习的时候，必须要有联系和全面的思维，而不是“单一”的思维方式（参考本系列教材《视光学基础》）。“双眼视觉功能检测”并不是常规眼保健的内容，它是在病史和初始检测中发现问题后，并在验光基础上进行的一项检查内容，它可以在眼部常规健康检査前后进行（图1-1）。通过检査得到以下诊断思路（图1-2）。图丨-丨双眼视觉功能检测程序图1-2双眼视觉异常诊断思路(二)临床检测双眼视觉功能异常需要经过系列检测，该检测由系列方法构成,问题的确定需要一个或者多个测量的综合分析才能获得，因此，双眼问题的检测手段和体系相对比较复杂。1.非斜视性双眼功能异常和调节异常测讀非斜视性双眼功能异常和调节异常的检测主要由以下系列构成。(1)集合近点(NPC)。(2)隐斜测童(远距和近距)，一般采用VonGmefe方法,包括水平和垂直的。在近距测量过程中通过+1.00D附加，获得调节性集合与调节的比率(AC/A比率)。(3)聚散能力测量，主要是BI/B0测童。(4)相对调节，即负相对性调节(NRA)和正相对性调节(PRA)。(5)调节幅度。(6)调节刺激和调节反应。(7)调节灵活度。2.斜视和弱视的测量斜视和弱视的测童在测量程序上必须遵循一定的步骤，基本顺序、内容和思路如下。(1)确定单眼视觉能力根据发现的问题,层层深人确定，如是否是弱视，有否偏心注视，每眼的注视稳定与否，黄斑是否完整。(2)确定双眼注视能力根据发现的问题，按照科学程序逐步检测，如有否斜视出现，偏斜为何类型,斜视量如何,是恒定性还是间歇性。(3)眼位的协同控制(诊断眼位)如9个眼位状态偏斜有否差异，远近注视状态偏斜有否差异。(4)感觉对应性(视网膜对应性质)双眼注视是否正常，视网膜对应如何，是客观斜视角还是主观斜视角。(5)视网膜像的相似性屈光参差量是否明显，是否是屈光性弱视。(6)感觉融像如果有正常对应点，确定为中央/周边融像;如果恒定性斜视无弱视,检査是否有抑制，测量抑制区域和面积。(二)双眼视觉问题的临床处理思路双眼视觉问题的处理有多种，主要有如下方法（图1-3）。1.非手术方法包括:①各种类型的框架眼镜、棱镜、角膜接触镜;②视觉训练。手术方法如斜视手术。图1-3双眼视觉问題的临床处理方法本教材将主要阐述非手术的矫治方法，即主要以掌握镜片使用和视觉训练达到治疗或缓解的目的。三、执行视觉训练的基本程序
对于双眼视觉功能异常的患者进行矫正和训练，其成功与否取决于以下几方面。
1.诊断的正确和有效数据的获得。
2.矫正和训练方案的科学确定。
3.患者的理解和配合。
4.有效地随访、追踪和方案的科学调整。
四、视觉训练的基本要素
（一）训练内容
临床上视觉训练可分为以下几大类。1.弱视训练主要目的是提高弱视眼的视敏度，训练形式可以是多种多样的，如注视训练、视敏度提髙训练、抗抑制训练等。2.调节训练主要目的是提髙调节功能，如调节灵活度训练、调节能力训练、调节反应训练等。3.融像训练主要针对集合功能异常者，包括一些特殊类型的斜视。4.功能性眼运动训练主要提高眼跟踪、扫视、固视/注视等功能性眼运动索质。各种训练有时可以相互套用，如弱视视敏度达到一定程度，可以增加一些融像训练，提高双眼视觉平衡;调节训练过程中附加融像训练，可以改善调令和集合联动的关系和功能。（二）训练方法根据训练的方法和涉及的设备，可以将训练分为诊所方式和家庭方式。诊所方式是指必须在医生或工作人员指导下进行，如眼底“漂白”法训练偏心注视等。家庭方式是指可以在父母等监护人员关照下，没有特定的环境要求,如普通遮盖训练等。（三）训练时间视觉训练不仅需要一定的方式,而且任何一种训练方式都需要一定的时间和一定的疗程，如每周需要训练几次，每次需要多少时间，几个月为一个疗程。每一种方法均有其特定的训练时间，但根据个体情况不同，方法和执行该方法需要的疗程也不同，应在视觉训练方案开始时，先有一定的预测，并指导患者及其监护人，以便更好地依从。未完待续
福盛康｜眼视光
一家专注视光教育与仪器研发的企业
