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.05.31
前言
在“北京眼科学会斜视与小儿眼科分委会成立大会”暨“儿童眼病诊疗技术培训班”上，李丽华教授为我们带来了《VR技术在弱视治疗中的应用》的主题演讲，以下是演讲的主要内容。
李丽华
主任医师，副教授
医院视光中心主任
天津万里路视光培训学校校长
中华医学会眼科分会视光学组委员
中国眼镜协会视光专业委员会副主任
《眼视光知识》杂志编委
《美国眼科杂志中文版》编委
今天与大家一起分享的题目是《VR技术在弱视治疗中的应用》。在座的各位都是小儿眼科医生，我曾经也是小儿眼科医生。从99年做了视光之后，在弱视的检查、诊断、康复训练中融入了一些视光的检查方法，以及一些视光的手段，所以把这几年的体会与大家做一个分享。我会分四个方面和大家一起交流。
01
视觉形成过程
首先，你做弱视的筛查，弱视的诊断，弱视的屈光矫正，弱视的康复训练之前，我觉得最重要的是你要了解为什么会形成弱视？引起弱视的原因是什么？双眼视觉是一个外界物体的形象，分别落在视网膜对应点上（主要是黄斑部），神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在大脑高级中枢把来自两眼视觉信号分析，综合成一个完整的、具有立体感知觉印象的过程。这是书上给的定义。
那么还有什么元素是需要我们注意的呢？比如说你的视觉发育必须有非常清晰的物象，并且落到你的视网膜对应点上，在双眼分视状态，更重要的是并不是用眼睛在看，而是用大脑在看。眼睛把信号发送到大脑之后，大脑需要把双眼分别给予的信号进行信息加工。这里就会涉及到大脑会对什么样的信息进行加工？哪些信号是大脑不给你做信息加工的，哪些是可以进行信息加工的，所以我们搞清楚这一点，之后的事情就非常好理解。
我们都说，产生弱视的最根本因素是模糊像，大脑会主动的抑制模糊像。如果外界信号是模糊的，就会产生弱视。或者是外界信号是清楚的，而眼睛传给大脑的像是模糊的，也会产生弱视。因为大脑会主动抑制模糊像。所以在整个弱视的形成过程当中，我们觉得我们需要了解眼睛、外界影像、大脑三者之间的关系。
我们所具有的精确双眼视觉是一个复杂的反射活动。这些反射建立是有条件的，需要反复强化。但如果条件不具备或不充分，就可能建立的不好，或完全不能建立，或已经建立而因为不能继续使用而消退。
弱视实际上是我们看到的一个结果。那么它的根源是什么呢？就如刚才所说的，大脑主动抑制模糊像，为什么大脑没有把模糊像变成清晰像呢？人眼把模糊像变成清晰像需要几个元素呢？首先，它必须能够有图像精准的落到视网膜上，你的屈光介质是非常好的。如果你的屈光介质不好，你也不能把模糊像变成清晰像。其二，如果你的屈光状态非常好，平行光线刚好能聚焦在视网膜上。其三，你不仅在静止状态下能够得到清晰的像，你还要在任何动态的条件下，让你动用调节的时候，你的调节是精准的、灵敏的、有效的。你才能在视网膜上得到清晰的像。所以这三个因素是不可或缺的。就是因为这三个因素的缺失，我们才会有屈光不正性弱视，形觉剥夺性弱视以及屈光参差性弱视。
我们从这个点上去理解，我们做弱视训练的目标非常明确。首先，我们让它建立能够给大脑清晰像的刺激，这个刺激你可能会给到黄斑，让黄斑视椎细胞能够起来工作，让它能够形成清晰像。你可能给他一副眼镜，让它能够聚焦在视网膜上，得到静态清晰的像。也可能是给他做调节训练，让它在动态调节下更能得到清晰的像。
同时，我们还有斜视性弱视以及双眼屈光参差性弱视，由于双眼屈光参差以及双眼没有共同的注视方向，它不能形成双眼视，所以你第二个训练的目标，就是去除复视和混淆视，建立双眼视。
其实你想一想，所有的弱视，不管屈光矫正还是康复训练，一切都是万变不离其中，都是这两大原则：一个是清晰的像，第二个是建立双眼视。所以你从清晰的像去理解，屈光矫正是第一位的。第二位就是，能否在动态条件下得到清晰的像。所以对于一个弱视的患者来说，我们希望通过训练，给他建立一个非常精准的双眼视，这只是一个前提，其实要给他建立的是双眼视的反射活动，并不是说有双眼视就行了。我们知道有一些人有双眼视，但他用不上、不会用以及用的不好、不精准。就会出现很多问题，例如视疲劳、阅读障碍、弱视遮盖好之后弱视眼视力回退的问题等等。其实，他虽然建立了双眼视，但并没有建立一系列的双眼视反射活动。因为双眼必须要跟大脑形成一个有机的整体，让大脑能够支配双眼，能够学会在大脑的支配下精准的动用双眼的调节与集合，这才是我们建立双眼视最重要的一个因素。而并不是说让他只有静态双眼视。
所以我们通过训练的目标非常明确，就是让他的眼睛与脑变成一个整体，让大脑能够支配眼睛做有效的双眼视活动。我们可能会进行很多的眼睛训练，还有我们目标的训练、手眼脑协调的训练和大脑层面的训练。
02
弱视的筛查
关于弱视筛查，我做小儿眼科医生的时候，我会非常的瞄准下图中的前5个。也就是说，会查视力，会在睫状肌麻痹下做屈光状态检查，会做眼底及注视性质检查，还有会查眼位及融合范围。但是在做了视光之后，我觉得下图中的后四项也是非常重要的。也就是说，你还需要做对比敏感度的检查或者色觉的检查，因为有些小朋友会选择性对某种颜色是敏感的。
还有调节功能的检查，刚才我们说了，视网膜形成清晰像的前提其实是三个：一个是物体，一个屈光状态，还有一个就是动态调节力（你的调节状态）；你才能够得到清晰的像。那它的调节功能、调节幅度、调节灵敏度、调节反应和相对调节是不是正常？是否能动用这些调节？这些是非常重要的。例如在弱视遮盖的过程当中，有时候会在0.4遮盖视力上停留很久。我们觉得可能是遮盖的问题或者屈光矫正的问题。但这时候你给他查一下单眼的调节力以及调节幅度、调节灵敏度和相对调节，你就会知道弱视眼的调节非常差。就像在临床上，如果一个8岁的孩子+D，是弱视，但不是所有的孩子+D都会变成弱视，只有那些调节不足的人才会变成弱视。如果他有足够的调节，一个+D8岁的孩子来找你验光，他可能仅仅是屈光不正。所以你要从调节力这方面去理解。在筛查的时候要做调节功能的检查。
还有就是眼动能力。刚刚有说，我们的眼睛和大脑必须变成一个有机的整体，会支配它的行为。它的注视和追随是它最基本的眼动功能。包括在运动状态下对目标的捕捉，精细的调节，所以眼动功能也是非常重要的。当然健康更重要。
03
一般治疗策略
一般弱视治疗的策略，首先要去掉形成弱视的因素。在诊断当中，你必须要有一个明确的概念，就是要有分类。比如说，你筛查出一个度的散光，虽然他的矫正视力是0.5、0.6，要不要诊断为弱视？其实我觉得这里面有很多需要大家思考的。你要诊断为弱视，你必须知道它要归于哪类？它到底是哪类的弱视？我们再去做诊断。对于视光师来说，我们面临最多可能是这几类，就是白内障术后、上睑下垂术后，这些做完手术后的人来到屈光中心，我们首先需要给他配一个恰当的处方。如果是第一副眼镜的话，我们还建议他全屈光矫正要给足，要让他视网膜上在静止状态下得到一个清晰的像。而且我们也非常强调遮盖，因为在小儿眼科学组，有很多的共识是关于怎么做遮盖，遮盖的时间要怎样。我们在给屈光处方的同时做单眼遮盖，这时候我们的目标是非常明确的。在双眼视力不能达到两行以内的时候，我们需要做的就是提高单眼视力以及单眼视功能。
提高单眼视力是我们第一个目标，但提高单眼视觉功能也是非常重要的。就如我们刚刚讲到的，我们很多屈光参差性弱视，弱视眼的调节力非常差，当你去掉遮盖的时候，视力会回退。当在某一个节点，例如0.4/0.6/0.8的时候，视力提高就会很慢，那其实是它的动态调节力不足造成的。特别是随着年龄的增长，你给他减了度数，你越减度数，他动用的调节就越多，而他存在调节不足，他没有那么多调节可用，视力提高就会很慢。而当双眼视相差两眼以内的时候，我们就开始进行建立同时视、脱抑制、融像和立体视的训练。那么按照学组的目标，弱视的小朋友只有恢复立体视并且维持3年，我们才能叫弱视治愈。弱视治愈的最终目标仍然是以双眼视及立体视的恢复为最终目标。
未完待续......
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