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.07.18
前言
在上一篇文章中，正反双方就“斜视患儿只做视觉功能训练能治愈吗？”这个辩题进行了激烈的辩论。各方都依据各自的观点给出有力的论据。最后，由吴夕教授进行点评总结。这篇文章主要就“视觉功能训练能治疗或治愈儿童弱视吗？”这一议题进行精彩辩论。以下就是辩论赛的精彩内容。
辩论赛主席吴西西
辩论赛选手介绍
正方辩手
吴来伟
钱志琛
柏春莉
反方辩手
金小琴
汤明芳
林柳燕
精彩辩论
议题二：视觉功能训练能治疗或治愈儿童弱视吗？
正方：视功能训练能治愈儿童弱视吗？我方的观点是视觉功能训练能够治疗儿童弱视。
我们知道弱视定义：眼球无明显器质性病变，而单眼或双眼矫正视力仍达不到0.8或低于相应年龄阶段2行及以上者为弱视，弱视层面是从视网膜神经节细胞开始到中枢视觉系统及中枢全领域细胞的功能和形态学异常引起的临床表现。我们曾经有学者做过一个解剖，发现弱视眼的视觉中枢细胞比正常眼的视觉中枢细胞小18%左右，为什么会造成这种结果呢？是因为视觉在发育的关键期，由于各种原因造成视觉中枢接受光刺激不足，使得全脑通路刺激达不到正常范围，导致大脑功能较弱。
而视觉功能训练正是通过光学、心理物理学等方法，通过训练产生对视觉系统(包括调节、辐辏、眼球运动等)一定的认知负荷(这个负荷一定要高于日常需要)，从而提高视觉功能和视觉适应能力，达到改善修复双眼低常的目的。弱视也是双眼视力低常的一种表现，大脑也具备可塑性，可以通过丰富的经验和环境刺激神经元的生长使大脑皮层增厚，使得大脑的功能得到增强。因此我们进行视觉功能训练是可以治疗儿童弱视的，谢谢！
反方：视觉功能训练能治疗或治愈弱视？我们的观点是否定的。
首先我们从弱视的定义回顾，年专家共识中提到弱视是视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺等因素引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。儿童视力正常值下限：3-5岁为0.5，6岁及以上为0.7。临床检查可见的器质性病变，经过恰当治疗后视力是可以提高或完全恢复的。从弱视分类（弱视类型：斜视性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、形觉剥夺性弱视和其他）和弱视治疗方法（弱视治疗方法分类：常规治疗、物理治疗、药物治疗、中医中药治疗、综合治疗）上看，屈光不正性弱视是引起儿童弱视的主要原因，占弱视患者的80%以上。而正确的屈光矫正是最基础的弱视治疗方法同时也是治疗弱视关键的第一步。
弱视常规治疗
1、矫正屈光不正
屈光不正性弱视不存在双眼的竞争抑制，且只需正确戴镜就可以治疗，患儿依从性最好，因此疗效最佳，戴镜5年基本痊愈率可达97.8%。（引用自杨帆,郑煜,林世斌,等.新诊断标准下儿童弱视的远期疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报,(24):-.）
对于形觉剥夺性弱视，如先天性白内障患儿，在进行白内障和人工晶状体植入术后，首选矫正屈光不正也是非常必要的。
对于屈光参差性弱视和斜视性弱视，ChenPL等研究发现屈光矫正作为独立治疗手段能够获得有效疗效。
Moseley等研究报道，对于不伴有其他弱视危险因素的斜视性弱视，单纯进行屈光矫正也能得到视力改善。
Cotter等报道，单纯斜视性弱视和“混合性”弱视患者都能够从屈光矫正治疗中得到视力改善。
2、遮盖治疗
遮盖疗法时最传统的弱视治疗方法，应用已将近年历史，操作简单，效果肯定，也是迄今为止治疗弱视最主要、最有效的方法之一。
遮盖治疗有交替遮盖、传统遮盖（遮盖优势眼）、反传统遮盖（遮盖弱视眼），三种。通过遮盖患者优势眼，迫使其用弱视眼，以消除优势眼对弱视眼的抑制来达到提高弱视眼视力的目的。可单独应用或与其他训练并用，主要适用于斜视性、屈光参差性以及双眼视力相差2行以上的弱视。
对于遮盖治疗法，Holmes等对3-7岁以下重度弱视患者的研究发现，对于视力＜0.2的重度弱视患者，采用每日6h遮盖与采用全天遮盖法在治疗4个月后得到的效果相近。
儿童眼病研究小组通过对例视力在0.2-0.5的3-7岁中度弱视患儿的研究发现，对于基础视力在0.2-0.25的患者，在治疗刚开始的5周内遮盖时间越长则视力提高越快，而基础在0.3-0.5的患者未达到这种效果。（HolmesJM,BeckRW,KrakerRT,AstleWF,BirchEE,ColeSR,etal.Riskofamblyopiarecurrenceaftercessationoftreatment[J].JAAPOS;8(5):-.）
LongmuirS等对例10岁以下因形觉剥夺导致弱视的患者实行优势眼全日遮盖治疗，结果75例视力明显提高，这说明遮盖疗法对弱视治疗有效。遮盖优势眼可强化弱视眼的使用，不但增加弱视黄斑区接受并传导视觉信息，同时又增强视觉皮层对视觉信息的加工、编码，通过促进弱视眼视路发育，提高弱视眼的视力。
对于屈光参差性弱视和斜视性弱视，遮盖疗法在美国儿童研究组（PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup,PEDIG）研究报告，年名儿童弱视前瞻性随机临床实验证实在联合屈光矫正的基础上能获得更好的疗效。（WallaceDK,PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup.Arandomizedtrialtoevaluate2hoursofdailypatchingforstrabismicandanisometropicamblyopiainchildren.Ophthalmology，，,(6)：.）
3、压抑疗法
压抑疗法（光学药物疗法）是用药物（阿托品）或镜片（过矫或欠矫）来压抑优势眼的视功能，人为造成两眼屈光参差，促进弱视眼的视功能，还可以防止异常视网膜对应的行程。适用于轻中度单眼弱视、遮盖法治疗失败、年龄稍大的儿童。其优点是治疗的依从性好，周边视野保持，不易出现斜视等。
美国儿童眼病研究组研究显示：每天遮盖优势眼6h或用10g/L阿托品眼液每天滴眼1次，具有同样疗效。其缺点是仅能运用在轻度或中度弱视患者（视力＞0.2）中。目前已经成为治疗轻、中度弱视的首选。
目前这三种疗法已经占据了弱视治疗的90%以上，因此我认为单独使用视觉功能训练是无法治愈或治疗弱视的。
提问环节
正方提问反方：
请问反方一辩，你们会安排患者做弱视训练吗？
反方回答：首先我们都知道万丈高楼平地起，没有空中楼阁，所以如果是3岁以下或视觉敏感期的儿童初次就诊，你是否需要给他检查下视力、屈光不正、是否存在斜视，如有，原因是什么？因此不是说患者第一次就诊就能给他做视觉功能训练的。
正方回答：就像我们一开始阐述的观点，弱视本质是神经节跟中枢的发育异常。至此，我想问下反方，视觉功能训练是利用光学、心理物理学的原理矫治，那么配镜、光学矫正的原理是否也一样呢？
反方回答：光学、物理学并不属于视觉功能训练，我们知道视觉功能有三级功能，请问正方有哪三级功能？
正方回答：三级视功能分别是：同时视、融合视和立体视，这个是无需质疑的。刚才我提问反方辩友光学矫正是否属于光学、心理物理学的范畴时，反方辩友是没有回答的。其实光学矫正正是光学、心理物理学的范畴，其实视觉功能训练也一样，而且更是光学、心理物理学最重要的训练，所以本质上光学矫正还是属于视觉功能训练的一种，这是其中之一。第二，视觉功能训练在治疗弱视时候用的弱视治疗仪、视觉功能训练软件等都在这一范畴里面。
反方提问正方：
我想问下正方，如果是单独的视觉功能训练，不使用屈光矫正、遮盖治疗、压抑治疗等治疗方法，对于白内障术后这种很大部分需要进行屈光不正矫正，再进行视觉功能训练，能直接使用视觉功能训练进行吗？
正方回答：我在之前论述中并没有否认遮盖、压抑等治疗方法的疗效，恰恰它们的疗效是非常好的，也是治疗弱视的必要手段。但是今天我们的辩题是视觉功能训练能否治疗儿童弱视。
反方回答：我在之前的PPT有提到，国外有报道过单独的屈光矫正、遮盖治疗也是可以治疗屈光不正性、屈光参差性弱视和斜视性弱视的，这些都是有数据作为支撑的。我希望正方辩友也能提供相关的数据回答视觉功能训练的有效率和治愈率是多少呢？
正方回答：如果是通过常规的屈光矫正、遮盖、压抑疗法治疗弱视，治疗时间相对较长（2~3年），但是如果跟视觉功能训练结合，患者可能在一年，甚至更短的时间得到治愈。对于婴幼儿患者，越早得到治愈，对双眼视的建立、视觉功能的发育有着不可估量的好处。因此，我们觉得弱视，不是通过哪一种方法使它治愈，关键是用什么方法，快速有效的将它治愈。
专家点评
肖林教授
肖林教授点评
这个题目非常好，视觉功能训练在这几年非常火，它的基础在哪？它是不是脑视觉的基础研究？其实视觉功能训练就像刚才正方所说的，视觉功能训练是大脑视觉神经中枢的刺激，通过我们的临床研究，它促进了大脑视知觉对外界的认知。这种视觉功能训练能不能治疗或治愈儿童弱视呢？我们都知道弱视也是大脑视知觉抑制的一个问题，至于视觉功能训练能不能治愈儿童弱视，这是一个比较前沿的问题，我现在也说不清楚。但是我们在临床上要一定区分开。但是我们在做视觉功能训练时，一定要结合儿童年龄阶段视觉发育特点采取不同的措施，而不是一看到低视力就选择视觉功能训练。
吴夕教授
吴夕教授点评
首先我们把弱视的概念、定义理顺下，弱视是大脑视觉神经中枢缺陷、黄斑功能低下造成的，但通过及时的治疗，是能提高的。美国眼科临床指南PPP里面有提到：弱视发病的首要原因是单眼因素，而不是双眼因素，单眼因素里面最常见的屈光缺陷有中高度远视、散光等屈光问题，还有白内障、眼睑、遮挡等屈光通道问题。所以从弱视的发病原因说，这一点是主流。第二点，从弱视的分类，弱视的程度来看，如果是屈光性弱视，我们当然是先进行光学矫正，这是最经典的。至于视觉功能训练能否治疗弱视？我觉得是能治疗的。但是能否治愈？我觉得还是有差别的。比如先天性白内障，当然是先做了手术才做的训练，这个程度我们大家都是很清楚的。如果是轻度远视性弱视，我建议不做训练。我们多年的临床经验告诉我们，光学矫正是要消除视网膜成像的模糊缺陷，让黄斑功能得到刺激发育，因此这时只要戴上眼镜，进行屈光矫正，视力就会获得提高。但对于中高度远视和大散光，通过常规治疗提高不了的，我们就要选择视觉功能训练，因为现在视觉功能训练已经比以往的认识更加深入了，而且是从大脑皮层、神经中枢开始刺激发育的。今天王育良教授也有讲到脑视觉康复、眼视觉康复，还有双眼疼痛下的刺激，双眼同步下的刺激，我们已经逐渐得到北京中科医院假北京哪家正规医院治疗白癜风
