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.06.05
前言
在上一篇文章中，李丽华教授为我们讲述了视觉形成过程以及弱视筛查。在这篇文章中，李教授将会为我们详细的分析弱视的一般治疗策略以及初识VR。下面是详细的演讲内容。
上篇链接——李丽华：VR技术在弱视治疗中的应用（上）
李丽华
主任医师，副教授
医院视光中心主任
天津万里路视光培训学校校长
中华医学会眼科分会视光学组委员
中国眼镜协会视光专业委员会副主任
《眼视光知识》杂志编委
《美国眼科杂志中文版》编委
03
一般治疗策略
一、提高视力阶段
在提高视力阶段，有三点是需要跟大家沟通的。第一个就是屈光矫正，我们希望在散瞳的当天，远视或者散光能够全部矫正；换镜的原则，我个人认为要看调节力。因为有的时候我们盲目的减度数会造成调节的不足，刚刚我们有说，弱视的孩子有大量的调节不足。所以减度数一定证实他具有了调节，他的调节恢复了。在换第二副眼镜的时候，在没有散瞳之前，进行全套视功能的检查，像我们刚才说的，他的调节幅度、相对调节、调节反应以及调节灵敏度。如果你能证明他的调节和他的年龄是相匹配的，那么你就可以减度数；但是如果你查出来的调节与他这个年龄相比很差，那么你要慎重减度数。这时候要增加调节训练，把他的调节力练出来，你再减度数，他视力才会提高。
第二个就是有些旁中心注视的小朋友不要忘记做反转遮盖。在建立黄斑中心凹遮盖过程当中，如果我们不坚持反转遮盖，这个疗程就会非常长。
第三个，刚刚有分享到，有一些远视程度不那么高，像低度远视或者中度远视，你做视刺激时要了解，在某一些阶段，你的视刺激要停下来。因为可能当你想停止视刺激的时候，他的眼睛与大脑已过多接受这样的视刺激，结果他的视力提高没有这么理想，还有一种可能就是他会变成近视。当然现在还没有一个大数据的证明这些视刺激应该什么时候停。其实在国外，这些视刺激，他们其实并不是非常推荐的。对于他们来说，不管是后像还是红光、光栅，只有一些先白的孩子，他们会帮助做一些视刺激。
二、提高单眼视力
我们要提高单眼的视功能。我认为，做视觉训练的前提，必须对他的视觉功能进行一个有效的评估。你要知道他的调节到底是什么问题，是因为调节幅度差、调节滞后、调节不能放松的调节超前？还是相对调节差？这些都基于你给他做了一个非常好的调节评估。医院里的视光师都能做，而且也非常简单，5分钟我们所有的调节参数就能出来。
单眼调节训练应该是我们所有训练的起点，包括镜片阅读，首先必须有一个非常好的调节幅度，在宽广的调节幅度基础上，才能做速度训练。我经常看到有些下面转上来的病例，做训练的效果不好，大家的起点都是翻转拍，其实这是不妥当的。就好像你要先练这个胳膊伸和屈的范围，只有在大范围的情况下，你才能练速度。如果调节幅度是人最基本的需求，但是调节幅度、调节储备还没有练上来，你只练速度，可能它就在小范围的速度很好，但他的视力提高会很差。因为他没有宽广的调节幅度。你要将他的调节幅度练回到他这个年龄应该具有的调节幅度。所以，起点一定是镜片阅读和排序，将他的调节幅度练上来，然后才能进行灵敏度和跳跃性的调节训练。
还有我们需要给他做协调训练。刚刚我们说到，我们并不是为了给他建立一个完整的双眼视，我们需要给他建立一个双眼视的反射机制，让双眼视与大脑之间的信号能够协同。所以，这个反射机制的建立，就有赖于我们手眼脑的协调。我们不停的做这种强化训练，但在这种强化过程当中，可能有些孩子就比较排斥，训练也比较单一。比如说，让孩子穿珠子。可能到后来已经不是他看着珠子在穿，而是靠手的感觉来穿珠子。所以，我们应该去解决在训练过程当中，孩子对训练感到枯燥和单一的问题。
第三个提高单眼视功能训练就是眼球运动训练。包括彩色棒击球训练以及羽毛球拍套球训练等。
这就是我们所说的，提高单眼视功能。通过我们训练，单眼视力能够到0.8，双眼调节等量同步，我们就可以开始做双眼分视训练。
三、双眼分视训练
双眼分视训练的前提就是弱视眼的视力和健眼的视力相差两行以内，这是我们大家都知道的一个指标。但是还有一个非常重要的指标，就是你在做分视的时候，要考虑到双眼的调节。你要尽量让双眼的调节能够接近。可能你做不到等量同步，因为还有后续的训练，但这时候要尽量让它的双眼调节要接近。
为什么要做双眼分视呢？刚刚有说，实际上我们正常情况下，双眼分别看到不同的影像，再让大脑进行信息加工。我们在弱视的过程当中，大脑主动抑制模糊像，它只对一只眼睛的像进行加工。而在整个弱视的治疗过程当中，遮盖健眼，大脑也是仅对一只眼睛进行信息加工。所以现在非常主张进行双眼分视的训练。通过双眼分视建立同时视，他的双眼就能一起看了。我们采用的方法可以是同视机，进行脱抑制训练、同时视训练，还可以用脱抑制卡或红绿扑克牌。直到它远中近，在任何距离，用Worth四点灯都能证明他有双眼视，没有抑制存在。你这时候进行融像训练才是有可能的。
四、双眼单视训练
既然我们已经建立了双眼分视的能力，双眼也已经有同时视，我们就开始进行双眼单视训练，即双眼单视能看成一个的融像训练。包括最早期我们可以使用聚散球建立生理性复视，让他学会动眼，有自主集合的能力。还可以使用偏振或红绿的融像卡片，做“在集合恒定的时候”一个距离的融像训练。那么裂隙尺也是，它可能是集合不恒定，因为它每张卡片有2.5个棱镜度的变化，它在集合不恒定的情况下，能不能融像？这是个问题。
所有做的这些，都是为了让你建立双眼视。你有非常好的双眼视之后，我们再建立双眼视的反射。这个过程现在会有一些小的问题，例如说，可能画片就是这么几张，孩子做一段时间就会感到枯燥；还有就是它有特定的距离，例如说我在40厘米处做过的矢量图训练，我已经训练得非常好了，但是不是就证明我有非常好的双眼视了呢？不一定，我可能在这个距离训练得很好，但是在1米，在远处不一定就会很好。例如，我已经做了裂隙尺，我能够接受这种变化了，但是你现在能够接受的只是在40厘米处2.5个棱镜度的变化。而在1米、2米、在远处，你能不能接受这些距离的变化呢？可能还不行。
传统训练方式的不足
刚刚我做讲到的四大类，都是传统的训练方式。传统的训练方式可能会有一些小的问题，例如，在视力提高阶段，我们基于对黄斑部分辨力的提高，可能我们没有考虑调节。而在第二阶段，我们考虑了他的眼动功能、调节、注视追随、不同的扫视能力。在双眼分视训练当中，我们要有一个前提，我们必须等待两眼调节接近才能做双眼分视，做脱抑制。双眼单视训练一定是在没有抑制的条件下我们才去做的。所有训练都是在静止状态下，在相对的一个距离，你动用的调节和集合是恒定的状态下，进行的调节刺激和融像刺激。我们能不能有一种方法来模拟我们的真实情况？于是，我们引入了VR。
04
VR技术在弱视中的应用
初步认识VR
VR是什么？实际上VR就是一个虚拟现实。我们总在说真实的世界就是一个非常好的训练场。例如斜视术后，我们让患者在真实世界中生活，有些人就能够把自己原有的双眼视恢复起来，没有复视以及抑制存在。但并不是所有人都能自己恢复双眼视，包括我们刚刚说到的弱视。我们怎样借助一个新的手段、新的技术来促进弱视的疗效，缩短弱视的疗程？所以，我们借助VR的手段。
VR实际上是一种可创建的技术，就是你可以做很多的画片，做很多的棱镜处理，可以把弱视训练当中的一些想法融入到VR当中。你可以实现个性化，比如说这个小朋友喜欢打枪，你可以给他创建这样的一个训练环境。又或者说他喜欢打羽毛球，你也可以给他创建这样的一个环境。同时，VR是虚拟的，我们可以通过程序化，进行大数据的收集及分享、分析。
VR在弱视当中，我们怎么应用呢？我们需要解决弱视康复中的问题。例如，我们等到双眼视力相差两行以内才能进行双眼分视训练，但我们可以通过VR技术，将健眼或者弱视眼的对比敏感度、亮度、模糊度进行改变，那么我们就可以早期的开始双眼分视训练。比如，我们可以调整它的对比度，可以增强弱视眼的对比度或降低健眼的对比度，让两眼看到的像、对比度、亮度、清晰度更相似。这是不是就回到双眼视建立的前提了？那它可能就会很容易建立双眼视。
下图就是我们可以调整它的亮度。当你把画面的亮度进行调节之后，可能两眼的视力有分别，但画面让他看到是一样的，到大脑的时候，在做信息加工的时候，这两个画面已经很接近，更利于双眼视的形成。
未完待续......
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