摘要：本文叙述了1例斜视+难治性弱视的视觉治疗历程，详细记载了医师们的训练思路以及走过的一系列弯路，也粗略记录了视觉训练的训练机理和观察要点。
总结治疗思路如下：
1.鼻侧遮盖+周边视野训练，能够控制双眼眼位；
2.MIT2+眼控训练系统，能够有效改变旁中心注视，并唤醒弱视眼；
3.运动+空间感训练（周边视野相关），能促进融合，消除复视；
4.脱抑制训练可以融入眼球运动、调节、聚散的视觉训练中；
5.弱视眼矫正视力的提高，尽在期待中。
“你担心什么，什么就会发生。”这条墨菲定律出现在我们对枫儿的治疗上。
（一）存在的治疗难题虽然枫儿的眼位暂时正常了，但对于我们来说，非常明白治疗中存在很多困难。视光师每次面对枫儿和她父母时都有点忐忑和无奈，因为治疗没有取得突破性的进展，因为太多的视觉训练项目都无法开展：1.调节功能的所有训练都不能开展，例如反转拍，左眼哪个镜片都看不清；2.集合功能的所有训练都不能进行，例如聚散球永远只能看见一根线上3个球，怎么引导都没有奇迹发生；3.弱视眼的视力岿然不动没有任何提高的迹象。
眼位正常的时候，我们想帮助她建立粗略的周边立体视。用VTS4中的狗环图刺激，枫儿有时候能感受到环出现前后移动（周边立体视的正确反馈），而不是左右移动。但这个孩子太乖巧了，太聪明了，我们总担心她是猜出了“正确答案”来安慰我们。我们还担心眼位会再次出现偏斜。
（二）斜视再次出现担心的事情总会发生的。年的新冠肺炎疫情不期而至，医疗秩序全部打乱，门诊部被迫关停一个多月，人们的正常生活也受到严重干扰。我再次见到枫儿时，已经是年的5月，那天她戴着鼻侧遮盖的眼镜，左眼却明显外斜，和第一次见到她的时候没有区别。我问枫儿爸爸，在家是否治疗了？答案是没有。是否运动了？没有。
这次的门诊结果虽然在意料之中，但实在令我们难过。深入思考后，我得出两个结论：
1.之前的治疗过程百分百是有欠缺的，不能任由着弱视眼一直弱视！但如何能够让它不弱视，是否还有其它原因？
2.没有立体视觉的双眼视是脆弱的，不足以维持眼位的长久正常！！！
我再次向枫儿父母提出斜视手术的建议，他们还是不愿意接受。我有些小沮丧，枫儿爸妈也一样。疫情防控还在继续，枫儿来门诊部训练的次数也不多，家庭训练也不敢催促。我和视光师们一样，也有点忐忑不安，等着时间来疗愈沮丧，也耗着时间思考下一步如何办？
（三）如何“唤醒”弱视眼？既然没有立体视觉的双眼视不能维持眼位正常，那么就必须让弱视眼不再偷懒，如何唤醒这只弱视眼呢？
我的思路是：
1.“模糊感知”，只有感受到模糊，才能有意识将模糊变成清晰；
2.感受远近物体的大小，刺激使用调节；
3.对比双眼，让正常的右眼感受远近变化，感受正负镜带来的大小模糊变化，期待右眼起表率作用带动左眼弱视眼。
我们都非常佩服枫儿父母的毅力和枫儿的乖巧依从。年下半年，枫儿的眼位又逐渐趋于正位了，她慢慢恢复了不定期的门诊部训练。视光师不厌其烦地动用门诊部所有视觉训练设备和方法，一遍遍地尝试调动弱视眼的积极性，让人失望透顶的是——统统无效！所有的调节感知方法和调节训练方法都一一试过，无效！！
难道是非黄斑中心注视？一般间歇性外斜视具备两套视网膜对应系统，一套正常视网膜对应用于正位，另一套异常视网膜对应用于外斜位。我天真地认为眼位正常时会开启正常视网膜对应（黄斑中心凹注视）。我们用直接眼底镜查了枫儿注视性质：旁中心注视；左眼抑制，无复视。Dr.Robert说视觉治疗改变斜视，可以先不在乎是否旁中心注视。没错，达到改善眼位的目的，可以不在乎是否旁中心注视，但维持眼位，治疗弱视，必须在乎旁中心注视。
年3月4日戴眼镜+鼻侧遮盖
（四）光刷联合后像转换视网膜注视性质MIT2（黄斑完整性测试/训练仪）是一款训练黄斑注视的仪器。其原理就是由于蓝光偏振的原因，让黄斑注视的部位出现旋转的光刷，可以直观的让患者知道自己的黄斑注视的位置，并且知道是否稳定持久。MIT2设备中有个手电筒可以做后像（电筒中央有个直径5mm的大黑斑）。
我们用MIT2检查枫儿的注视性质。首先我们遮盖枫儿的右眼，让她在距离MITcm时，左眼注视MIT2中央的小黑点，光刷位于黑点左侧12mm的位置，再让她注视小黑点右侧12mm的指示棒，光刷会位于小黑点上，证实枫儿左眼是黄斑中心凹颞侧（旁中心）注视。
然后我们将后像（电筒）放置于40cm距离，让枫儿注视位于电筒中心右侧12mm处的指示棒，此时黄斑中心将注视电筒的正中心（此处是5mm的大黑斑）。注视明亮的后像电筒30秒，此时黄斑中心凹被大黑斑遮挡未被照射，而旁中心注视位点被明亮的电筒光“洗白”了。30秒后，枫儿左眼前仅中心5mm直径的范围可见，周围都是白晃晃的“后像”，旁中心注视点不能看见。这时候左眼去看MIT2的小黑点，光刷会位于黑点上，保持稳定注视。如果让枫儿用指示棒去指小黑点，光刷又会跳到黑点左侧12mm处，说明手的本体感觉是和旁中心注视建立了对应链接，训练后期得松绑这个对应，再建立手本体感觉和黄斑中心凹注视的对应。
接着，我们尝试让枫儿将自己手上的指示棒先置于MIT2的中心黑点上，训练师再引导枫儿将光刷后像固定在MIT2的中心黑点上，让手的本体感觉位置与黄斑中心凹注视点重合。
训练的过程还算顺利。寒假期间，枫儿每天会来门诊部进行MIT2训练。我认为的这个难点她很快就过去了，在MIT2上，手眼协调似乎已经成功了，要达到稳定的和谐需要长期反复地训练。
寒假结束，枫儿已经可以左眼将“小飞机”光刷固定在小黑点周围，还能同时用指示棒指着小黑点，并能将视线在不同的黑点或字母间换动。这说明，枫儿已经开始用黄斑中心凹注视了。大家都很开心，因为她已经在努力地使用左眼啦。
我们等到了疫情结束，等到了枫儿继续来门诊部训练，等到了弱视眼觉醒，可这其中的曲折艰辛也只有枫儿父母和我们能够真正体会，就像张靓颖的歌词里写的“终于等到你，还好我没有放弃，幸福来得好不容易……”
未完待续，敬请
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