第一章总则
第一条为适应城乡经济社会协调发展，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政〔〕号）精神，以及国家有关法律法规规定，结合本市实际，制定本实施办法。
第二条城乡居民基本医疗保险遵循“统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，市级统筹、分级管理，以收定支、收支平衡，个人缴费、政府补助”的原则。
第三条医改办承担城乡居民基本医疗保险的行政管理职责，负责城乡居民基本医疗保险的政策制定、指导协调、监督管理等工作。发展改革部门负责将城乡居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划。卫生计生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查。教育部门负责组织协调在校学生统一参保缴费工作。公安部门负责参保人员户籍认定工作。扶贫办负责农村贫困人口的建档立卡，建立贫困人口信息库。民政部门负责低保等人员身份认定工作。残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定工作。财政部门负责落实城乡居民基本医疗保险财政补助政策，做好城乡居民医疗保险基金财政专户管理、政府补助资金预算安排和拨付等工作。医疗保险经办机构承担城乡居民基本医疗保险征缴、审核和支付等业务经办工作。审计、食品药品监管等有关部门按照各自职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。
各县（市、区）政府负责辖区内城乡居民基本医疗保险的组织实施工作。乡镇政府（街道办事处、公共服务中心）负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、信息采集及保险费收缴等工作。
第二章覆盖范围和基金筹集
第四条具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，均应依法参加本市城乡居民基本医疗保险。
非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民以及本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（以下统称“在校学生”），也应依法参加本市城乡居民基本医疗保险。
本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。
第五条居民原则上以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，由居民户籍所在地或居住地乡镇政府（街道办事处、公共服务中心）负责参保信息采集、材料初审、代收代缴基本医疗保险费用等工作。
未参保的在校大学生，以学校为单位由所在学校负责参保信息采集、代收代缴基本医疗保险费等。
代收款项应及时入库，不得截留、挪用。
第六条城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度，参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费。集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日，享受城乡居民基本医疗保险待遇的时间为次年的1月1日至12月31日。
未在规定时间内缴纳的，从缴费之日起6个月后享受城乡居民医疗保险待遇。
未在规定期内参保缴费的人员，在办理补缴手续时，办理机构应将本条第二款内容明确告知参保人员，并由参保人员签字确认。
第七条新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生后，凭居民户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的乡镇（街道办事处、公共服务中心）办理居民基本医疗保险参保缴费手续。参保后可享受当年度居民基本医疗保险待遇。
第八条城乡居民基本医疗保险基金收入包括基本医疗保险费收入、财政补贴收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入。
基本医疗保险费收入是指城乡居民按照规定缴费标准缴纳的保费收入，有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予的资助，乡村集体经济组织对农民参保缴费给予的资助，以及城乡医疗救助基金等资助参保对象缴纳的保费收入。
第九条城乡居民每年按照统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准缴费。
特困供养人员、最低生活保障对象、重度残疾人和农村建档立卡的贫困人口等特殊人群参加基本医疗保险个人缴费部分，通过城乡医疗救助基金代缴，由县（市、区）财政部门会同民政、残联、扶贫等部门落实；其他救助对象由县（市、区）根据财力给予适当补助。
第十条政府财政配套补助资金按国家、省规定的筹资政策执行。
第三章医疗保险待遇
第十一条城乡居民基本医疗保险基金支出包括城乡居民基本医疗保险待遇支出、划转用于城乡居民大病保险支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。
城乡居民基本医疗保险待遇支出是指基金对参保城乡居民医疗费用的补偿支出，主要包括住院费用支出和门诊费用支出。
第十二条一个年度内，城乡居民基本医疗保险待遇最高支付限额为元。
第十三条住院医疗保险待遇：
（一）起付线：市内医疗机构分四类：一类（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）元、二类（医院医院）元、三类（医院医院）元、四类（医院）元。市外医疗机构元。
特困供养人员、孤儿住院补偿，不设起付线。重度残疾人（享受残疾人补助的人员）、重点优抚对象、最低生活保障对象住院补偿，免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊病患者，参保年度内只设一次起付线（预警医疗机构除外）。
（二）报销比例：政策范围内的医疗费用，在起付线以上的部分，一类、二类、三类、四类医疗机构报销比例分别为90%、85%、80%、70%。市外医疗机构在市内同类医疗机构报销比例的基础上下降十个百分点。
（三）保底报销：参保城乡居民住院医疗费用，实际报销比例低于35%的，按35%保底报销（预警医疗机构除外）。
预警医疗机构起付线、报销比例和保底报销按省卫生计生委报销政策待遇执行，预警医疗机构按省卫生计生委公布的名单确定。
第十四条门诊医疗保险待遇：
（一）普通门诊：实行门诊统筹总额预算管理，仅限于在乡镇一级医疗机构（社区卫生服务机构）、村卫生室的门诊费用报销。不设起付线，可报销费用报销比例为55%，单次封顶30元（乡镇和社区级）、20元（村级），年年度封顶元/人。
（二）普通慢性病：限于一级以上医疗机构（含一级、社区卫生服务中心）发生的与鉴定疾病相关的门诊费用报销。起付线为元，可报销费用报销比例为65%，年度封顶0元。
（三）特殊慢性病：限于一级以上医疗机构（含一级、社区卫生服务中心）发生的与鉴定疾病相关的门诊费用报销。报销政策按照住院报销待遇执行。
普通慢性病、特殊慢性病病种另行规定。
第十五条其他医疗保险待遇：
（一）大病保险：参保居民患大病发生高额医疗费用，城乡居民基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用超过2万元（不含起付线）的部分给予适度补偿，分段累计报销，起付线以上至5万元按50%、5-10万元按60%、10-20万元按70%、20万元以上按80%，上不封顶。
超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。
（二）建档立卡贫困人口：按照省、市贫困人口综合医疗保障待遇执行。
（三）住院分娩：定额补助元，产后并发症和合并症的可报销费用0元以下的按40%比例补偿，0元以上的按同级医疗机构疾病住院补偿执行。
（四）意外伤害：
1.对在校学生门诊发生的医疗费用报销，起付线为50元，可报销费用报销比例为60%，年度封顶元。
2.住院费用报销：住院医药费用中可报销费用的起付线以上部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶0元，不实行保底报销政策，住院费用不纳入大病保险范畴。
3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据，按疾病住院补偿规定执行。
4.在校学生发生无责任人的意外伤害直接导致死亡（未发生医疗费用），一次性补助0元。
（五）转诊转院：报销比例按市外报销比例执行，未经转诊到市外（实行县域医共体的地区指县外）住院治疗的，报销比例再降低五个百分点。县域内双向转诊转院只计算最高一次起付线。
（六）诊疗项目：单价超过0元的医保可报销的诊疗项目，一律按0元计算，同时按80%计入可报销费用。
（七）医用材料：体内放置材料进口或合资自付30%，国产自付15%。
（八）院外检查：住院期间需要到外院检查的，合规费用纳入当次住院报销。
（九）院前检查：入院前三天内、该院的、本次住院相关的门诊检查，纳入当次住院计算。
（十）残疾人假肢、助听器：每具大腿假肢补助1元，每具小腿假肢补助元，7周岁以下儿童助听器每只补助3元。
（十一）计生特殊困难家庭：计划生育特殊困难家庭为了实现再生育，在定点医疗机构住院发生的医疗费用，执行同类别医疗机构住院报销规定，最高支付限额暂定为元。
（十二）苯丙酮尿症：10周岁以下儿童在定点医疗机构住院治疗的，需进行苯丙酮尿症疾病筛查的，其筛查费用报销比例为50%。
（十三）器官移植供体：捐赠器官移植手术的供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及配型、检验、运输、储存等相关费用）纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
（十四）按病种付费管理：按照省、市相关政策执行，具体办法另行制定。
（十五）自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据（原件）等材料申请报销。
（十六）多重身份属性的参保居民在同一减免政策中，减免政策不累计计算，按“就高不就低”的原则执行。
（十七）签约服务：家庭医生有偿签约服务，纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。对逐级转诊的有偿签约服务对象，年度内在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院免首次起付线；由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医院住院的，医院首次起付线按乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院标准执行；医院转诊至县外、医院住院的有偿签约患者，医院首次起付线可参照本地办医院标准执行。
第十六条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
第四章医疗服务管理
第十七条城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录参照合并后药品目录执行，具体目录由市卫生计生委牵头制定。
第十八条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。各级医保经办机构负责本地定点医疗机构的协议管理，建立协议定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。市及各县（市）医保经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议书，明确双方权利义务和奖惩规定，并制定目标考核办法，每年对定点医疗机构进行考核。
第十九条协议定点医疗机构应严格执行城乡居民基本医疗保险政策规定，认真履行医疗服务协议，规范诊疗服务行为，严格执行出入院标准。
协议定点医疗机构不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目。在使用目录外药品和非医保检查项目时，应征得参保人员或亲属（委托人）的同意。参保人员出院时，协议定点医疗机构应及时提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属（委托人）签字。
第二十条协议定点医疗机构要配合城乡居民基本医疗保险经办机构建立和完善全市统一的城乡居民医保信息管理系统，完善系统终端服务功能，提高服务效能。
城乡居民凭二代身份证或社会保障卡在协议定点医疗机构就医。除个人自付费用外，协议定点医疗机构先行垫付报销费用。参保居民在市外或因急诊在非协议定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，先由个人垫付，持有关资料到参保地城乡居民基本医疗保险经办机构办理报销手续。
第二十一条全面推进医保付费总额控制，并在付费总额控制下推进按病种、按人头等复合式付费方式，有效控制医疗费用增长。
第二十二条推进城市医联体和县域医共体建设，推行临床路径下的按病种付费管理。推行分级诊疗，引导城乡居民理性就医，努力提升市域内、县域内医疗服务能力，方便居民就医。
第二十三条建档立卡贫困人口医保政策按《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔〕68号）执行，具体实施细则由市卫生计生委、市扶贫办另行制定。
第五章基金管理和监督
第二十四条城乡居民基本医疗保险实行市级统筹、分账核算以及“统一基金管理、统一报销政策、分级管理核算、分级责任考核”的运行机制。
建立城乡居民基本医疗保险基金预算、决算制度以及财务会计制度、内部审计制度。
第二十五条城乡居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用。任何单位、组织和个人不得挤占、挪用。
第二十六条城乡居民基本医疗保险基金按照社会保险基金优惠利率计算利息收入。
第二十七条城乡居民基本医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，主动接受医改办、财政、审计等部门的监督检查。
第二十八条各级医改办、财政、审计部门按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况依法进行监督检查。
第六章经办管理和信息化建设
第二十九条加强城乡居民基本医疗保险经办机构能力建设，制定全市统一的管理制度、工作标准、经办流程和业务规范，做好市内和异地就医联网结算工作。
第三十条建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息系统，将信息网络向基层延伸，实现市、县（市、区）、乡镇（街道办事处、公共服务中心）、行政村（社区）实时联网。
第三十一条城乡居民基本医疗保险经办机构开展工作所需经费、信息管理系统建设和运行维护费用，由市、县财政予以保障，不得从城乡居民基本医疗保险基金中提取。
第七章法律责任
第三十二条各级政府、相关职能部门及其工作人员有下列行为之一的，依法追究相关责任单位和责任人员责任。
（一）采取虚拨或拨后撤资等手段不兑现政府配套补助资金的；
（二）以虚报参加人数等手段套取上级财政补助资金的；
（三）滞留、挤占、挪用、套取及骗取城乡居民基本医疗保险基金的；
（四）违反规定，擅自改变城乡居民基本医疗保险基金用途的；
（五）未按规定将筹集的城乡居民基本医疗保险基金存入财政专户的；
（六）利用职权徇私，造成城乡居民基本医疗保险基金流失的；
（七）其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十三条城乡居民基本医疗保险管理经办机构及其工作人员有下列情形之一，造成城乡居民基本医疗保险基金流失的，承担赔偿责任，并依法追究经办机构和相关责任人员责任。
（一）贪污、套取、截留、挪用、挤占、转借城乡居民基本医疗保险基金或者用于支付经办机构、征缴部门工作和人员经费的；
（二）采取拖延支付、克扣补偿款等方式，向协议定点医疗机构或参保人谋取不正当利益的；
（三）为他人骗取城乡居民基本医疗保险基金或谋取不正当利益的；
（四）擅自更改城乡居民基本医疗保险报销范围及报销标准造成城乡居民基本医疗保险基金流失或损害参保人合法权益的；
（五）编造、虚报、瞒报城乡居民基本医疗保险统计数据信息的；
（六）丢失或者篡改缴费记录、补偿记录，造成城乡居民基本医疗保险基金流失的；
（七）其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定，造成城乡居民基本医疗保险基金流失的行为。
第三十四条城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构及其人员有下列行为之一，造成城乡居民基本医疗保险基金流失或参保人利益受损的，承担赔偿责任，并依法追究相关协议定点医疗机构和相关责任人员责任。
（一）采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或骗取城乡居民基本医疗保险基金的；
（二）出具虚假医疗文书或医学证明，帮助他人骗取城乡居民基本医疗保险基金的；
（三）将城乡居民基本医疗保险报销范围外的药品、诊疗项目、生活用品及食品等串换为报销范围内的；
（四）不按入院标准收治住院患者，或无正当理由拒绝接诊患者的；
（五）采用虚假宣传以及不正当手段诱骗参保人住院的；
（六）将不合理的医药费用转嫁给参保人承担的；
（七）不因病情施治、不按诊疗规范诊治，过度用药、过度检查、私设项目收费、重复收费，增加城乡居民基本医疗保险基金支出或患者经济负担的；
（八）其他导致城乡居民基本医疗保险基金损失或患者经济负担加重的行为。
第三十五条参保人有下列行为之一，由各县（市）城乡居民基本医疗保险经办机构会同相关部门调查处理。涉及骗取报销款的，全额追回，并依法追究参保人责任。
（一）以涂改医疗文书或医药费用票据方式，骗取报销款的；
（二）以伪造医疗文书或票据等手段，骗取报销款的；
（三）授意、串通医护人员弄虚作假，骗取报销款的；
（四）使用、租借他人社会保障卡或身份证，骗取报销款的；
（五）其他骗取报销款的行为。
第八章附则
第三十六条城乡居民基本医疗保险个人缴费标准、待遇保障水平，由财政部门会同相关单位根据国家、省有关政策规定和本市经济社会发展、居民收入、医疗服务水平、基金收支运行等情况作相应调整。
第三十七条本实施办法由市医改办、市财政局、市卫生计生委、市人社局负责解释。市医改办应当会同相关部门和单位制定具体配套办法。
第三十八条本实施办法自年1月1日起试行，试行期一年。本市以往制定的城镇居民（含大学生）基本医疗保险和新型农村合作医疗的有关规定与本实施办法不一致的，以本实施办法为准。
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