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.09.15
前言
在中华医学会第二十二次全国眼科学术大会的“斜视与小儿眼病第六单元”专题发言中，医院的付晶教授为我们带来了《弱视的昨天，今天，明天》的主题演讲，下面是付教授演讲的主要内容。
各位同道大家好，今天我演讲的主要内容是弱视的双眼视觉，但是我幻灯片上的标题是弱视的昨天，今天，明天。因此我会讲下弱视的概述，下面是这次演讲的主要内容。
弱视的昨天
弱视的昨天其实从严格意义上讲也是今天的弱视，我们是怎样认识的弱视的？
（一）弱视的定义
1、国际对于弱视的定义：
美国眼科学会眼科基础与临床教程斜视与小儿眼科分册：不能直接归因于眼部或视路的任何结构异常所引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，是由生命早期异常的视觉经验引起的，常发生于眼部偏斜。未矫正的屈光不正和各种造成视觉图像质量下降的疾病。
美国视觉学会临床指南（CPG）：单眼或双眼最佳矫正视力低于1.0，眼部无明显器质性病变；发病年龄上限是6~8岁（）。
美国眼科学学会PPP（）：由于视觉中枢异常导致最好矫正视力下降，儿童早期由于光学性、物理性或眼位异常引起视觉发育异常。
VonNoordenMD（）：由于形觉剥夺或双眼相互作用异常导致单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性病变，经恰当治疗后视力提高者。
2、国内对于弱视的定义：
年专家共识：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差2行以上。
年的《中华眼科学》及国内《眼科学》教材：眼部无明显器质性病变，以功能因素为主引起远矫正视力低于0.9，且不能矫正者。诊断时注意患者年龄因素。
赵家良和何明光教授参照多国儿童屈光不正流调弱视标准：视力低于0.63，眼部无器质性病变，同时伴有斜视、屈光参差（≥2.00D）或双眼屈光不正（≥+6.00D）。
（二）弱视病因
弱视的病因主要有两大项：
1、形觉剥夺；由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物象的机会。
2、双眼相互作用异常；双眼视觉输入不等引起清晰物象与模糊物象之间发生竞争（两眼相互作用异常）所造成的单眼或双眼视力减退。
（三）弱视诊断标准
弱视的诊断标准不是单一的，我们首先考虑的是双眼视力，双眼最佳矫正视力是否低于相应年龄视力，3~5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7；或双眼视力相差两行以上；然后还有相关的风险因素，如：单眼斜视、屈光参差、高度的屈光不正以及形觉的剥夺。如果没有这些我们也不能马上诊断，还需要考虑与年龄相关的因素，当然考虑这些问题之前一定要记得排除器质性病变眼病。
（四）弱视的治疗
1、屈光矫正
早期弱视治疗中屈光矫正是治疗的重中之重，有形觉剥夺的，如：先天性白内障和先天性完全性上睑下垂等，早期要祛除形觉剥夺的因素，然后再进行正确的屈光检查及合理的配戴眼镜。
2、抑制优势眼
（1）遮盖
改变视环境，促进弱视眼的使用，发育单眼弱视，遮盖健眼；如果是双眼弱视，双眼视力相差2行以上，则进行交替遮盖。
（2）阿托品压抑
压抑健眼看近：在健眼上阿托品并全部矫正，弱视眼过矫以利于看近；
压抑健眼看远：健眼上阿托品并过矫以便看近，弱视眼戴矫正镜片以便于看远
3、其他
其他治疗方法是在矫正屈光和抑制优势眼的基础上进行的，如药物治疗、中心注视训练/近距离训练等，均有一定疗效
弱视的今天
我们来看下大家都在做什么？或弱视治疗上一些争议性问题的研究
1、阿托品压抑和遮盖治疗？
很多研究表明阿托品滴眼和遮盖同样有效，每天一次或每周一次1%阿托品的效果一样的；而且对于较大患者7-12岁联合治疗优于单一治疗；在使用上，患者更容易接受阿托品压抑治疗，而在阿托品的使用上，健眼用阿托品联合光学压抑会比单用阿托品的疗效更好。
2、近距离的训练？
在早期的试验中，遮盖后联合近距离训练会比遮盖后不做任何训练好。
3、关于年龄
低于4岁的患儿治疗效果比6岁以上的患者治疗效果更好，但是无论年龄大小，所有的弱视儿童都应该实行弱视治疗。
对于7-12岁的患儿，2-6小时遮盖联合近距离精细作业训练可以提高视力，甚至对曾经进行弱视治疗过的患者同样有效；对于13-18岁以前没有进行过治疗的患儿，治疗效果更好。
4、关于弱视的药物治疗
左旋多巴或卡比多巴对弱视的改善效果要优于安慰剂。
5、遮盖时间问题
中度弱视儿童遮盖2小时和遮盖6小时的比较：4个月后结果显示两组无差异；对于重度弱视，6小时遮盖与全天遮盖结果类似。
6、弱视复发的问题
弱视治疗终止后复发率大概在25%。
那么目前弱视治疗存在哪方面的缺陷呢？
其实弱视的治疗依从性非常的重要，因为它是一个长期的过程，并不是一个手术就能解决的问题。
对于医生：检查或治疗手段太过单一；遮盖始终双眼相互作用关系异常，双眼视觉功能恢复差。
对于患者：依从性差，趣味性差，在固定地点训练难以长期坚持。
在考虑到医生和患者之间的问题，我们需要如何解决呢？
1、拥有便捷性的弱视治疗手段，能够摆脱地点束缚，增加训练的时效性。
2、更加趣味性的治疗方法；因为弱视患者多为儿童，因此只有足够的趣味性才能提高依从性。
3、具有功能性；在提高视力的同时应该改善双眼的相互关系，让双眼视觉功能得以康复，目前其实还是有解决的方式的，昨天赵堪兴教授在《双眼弱视治疗能替代遮盖疗法吗》的主题演讲中有提到：“推拉”疗法；主要原理是激发弱视，抑制强眼感知训练方法重新校准两眼间兴奋和抑制的相关系，达到新的平衡。本质是调整健眼与差眼间的视觉感知差距，打破原有竞争环境，建立双眼协同整合的环境，达到正常的双眼相互作用关系。
基于推拉模型的弱视视感知觉检查训练系统，可以检查出双眼异常作用关系，而且在治疗过程中可以提高差眼能量，双眼竞争条件下的对比度平衡。在使用该训练系统进行治疗时不用遮盖，能改善双眼相互作用关系，让双眼达到新的平衡，提高视力同时改善双眼视觉功能。
我们做的事
我们有一个北京科委多中心的研究，联合9家医院，我们收集了73例屈光不正弱视患儿，还有95例屈光参差患儿，随访了一共14个月。将屈光不正随机分为两组，屈光参差也随机分为两组。对照组我们是遮盖+单眼视觉刺激训练，实验组我们是不遮盖+推拉模型训练。
双眼视觉结果
我们来看下我们的结果。
对于屈光不正这一组，我们看到，视力都是有提高的，对照组视力比实验组提高还要多一点；远立体视的话，两者差不多；随机点近立体视的话，实验组比对照组要好，并且有统计学意义；在随机点交叉近立体视上，两者之间差异不大；那么非交叉近立体视上，也是实验组提高得更多。
那么我们再看一下屈光参差组。这一组其实我们感觉双眼视觉更有意义，因为他不遮盖了。在视力上，实验组比对照组提高得多；在随机点近立体视、随机点交叉近立体视以及非交叉近立体视，实验组均比对照组提高得多。
视感知觉结果
我们在视感知觉结果中也是分为这两组。在视感知觉结果上，其实在数值上，都是实验组比对照组要好。有统计学意义，就是动态立体视。对于屈光参差组，同样也是实验组要好于对照组。通过统计学分析，动态立体视以及水平眼位偏差，实验组优于对照组，是有统计学意义的。
因此，这样的训练基本达到我们初衷以及目的。那就是不再遮盖了，患儿依从性也好，那么家长也轻松不用老盯着他。还有就是视力提高的同时，我们也能达到双眼视觉功能的康复，特别是屈光参差的患儿。
在我们训练之中，也得到许多第三方的评价，整个的评价也是比较积极的。
弱视的明天
那么我们看一下，弱视治疗我们将要做的是什么呢？
弱视治疗发展
先简述一下弱视治疗的发展史。我们看到，首先是矫正屈光不正，这是重中之重，因为我们知道弱视分为几大类型，屈光不正型、屈光参差型、斜视型还有形觉剥夺型。那么两大类，屈光不正和屈光参差都是和屈光相关，并且根据流行病学的调查，这两大类都能占到80%以上的弱视患儿。并且形觉剥夺型的，做过白内障手术的，屈光矫正也是重中之重，所以屈光矫正问题还是第一位的。另外对于单眼弱视或者双眼视力相差两行以上的，我们需要遮盖和压抑。还有就是一些工具辅助器械的训练。现在也借助于知觉训练还有双眼视觉知觉训练这样的一些新科技、新媒体、新技术，对弱视患儿进行治疗。
学科界共同面临的问题
在我们学界共同面临的问题就是弱视的发生机制。其实，任何疾病我们首先谈病因治疗。那么真正能解决它的机制，那才能达到治疗的最高境界。在分子细胞机制中，视觉可塑期分子调控关键-PSD95，能否打开病毒载体调控重新打开可塑期？如果能打开，那么对于年龄大的弱视患儿以及成人弱视算是一项突破性的研究。
还有可塑性证明是存在的。那么这个可塑性就是它时间的问题，我们怎么提高这个可塑性，打开这个窗口？
弱视双眼视觉损害在V2及V5区较V1区更为明显，进一步的fMRI研究也证实了这个方面。所以现有的知觉学习和双眼治疗的有效性，还有必要性，还有一些药物的治疗，都是我们研究的方向。
我们即将做的——弱视治疗新软件/硬件
以推拉模型为基础，搭载VR来进行综合的检查及治疗，对可塑性进行检查及治疗并且评估。
我们的思考——斜视性弱视的治疗原则
其实，那么多的治疗手段引起我们的思考。在弱视和斜视的夹缝中，有很多是并行的，在我们传统的想法中，在执行我们传统的治疗原则上，对于又弱视又斜视并且是单眼弱视的，我们一般的治疗建议都是先提高弱视再进行手术治疗，这是既往的，我们执行的一个诊疗原则。
但是我们有了这种新的双眼弱视治疗手段，我们是否可以将斜视手术的时机提前？在矫正斜视的同时进行弱视训练？提高视力并且对双眼视觉的康复是否会创造更好的有利时机？
弱视的未来
我们来看一下弱视的明天。其实每个中国的父母多希望给孩子留下一个非常好的条件与环境。但是有一句话，我们给子孙留下一个什么样的世界，取决于我们给世界留下什么样的子孙。因此，在座的每一位小儿眼科大夫肩上的重担是更重的，也更有意义的。因为，孩子的生命才刚刚开始，给予他光明与希望是更有意义的工作。
其实孩子是家庭的未来，祖国的未来，更是人类的未来！我国是一个人口大国，那么弱视的患病率是很高的3%-5%，即使1%也是很高，尤其是现在我们人口政策的改变，那么我们国家将会有多少的弱视绝对人数，是成百上千万的。所以我们能够认识好这个疾病并且治好这个疾病，将给我们儿童眼健康带来非常大的意义。
最后，就是我们要唤起重视，要家长认识，要正确进行弱视筛查并且指导，还有规范化的检查及诊断，还有全面的治疗。
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