近年来，围绕孩子们视力问题，从中央到地方，不断推出新的举措。也不断有新的报道出现，总的趋势还是没有改变。近视发生率越来越高，初发年龄越来越小，同龄近视的近视度数越来越大。
为什么中央和地方的许多措施依然没有收到效果？
为什么面对这个趋势，视光人都感到束手无策？
原因很多，最值得注意的一点，就是我的预防对象找错了。体检和筛查找出来的都是已经影响了视力的人群。而那些视力很好的孩子正是需要干预的对象。体检和筛查后，遗漏了这些孩子。
过不了两年，这些孩子都近视了，还怎么防？
所有的措施，只针对那些检出视力不好的孩子。对那些曾经是好视力的孩子，等发生近视又晚了。
应该重视一个问题：好视力是好眼睛吗？
可以肯定，以后大部分孩子都会近视，查看到的好视力的孩子，其实已经早都出问题了。预防措施正需要针对这些孩子。
教科书上，对终身都是正常视力的人群，有个屈光度统计：出生时是+2.00D～+3.00D的远视。4～6岁有个远视高峰在+3.00D～+4.00D之间。12岁还有+1.00D～2.00D的远视。18岁之后在0～+0.75D之间。这些人可以保证终生不用戴近视镜。我们管这些年龄段的远视状态称作远视储备。
这些人是不是好眼睛呢？
视光师认为，这些人已经越来越少了，算不上正常状态。也不一定是最佳状态，他们的学习能力和最终成就，就不如那些有点近视的人。但有一点，这些人的各种眼病很少。可以说，这种状态正是我们作为近视防控所追求的目标。即使不能实现，让近视度控制在一个较为理想的状态，减少并发症才是近视防控的目的。为了实现这一目标，就需要对每个年龄段的屈光状态实施监控，及早发现问题，解决问题。
在这些年龄段，如果屈光度偏离了这个目标曲线，肯定会有问题存在。比如，一个6岁的孩子远视度数只有+1.00D，体检肯定是好视力。但远视储备已经被削耗了2.00D～3.00D。如果是2～3年时间消耗的。不找到原因，没有解决，再过2～3年就会朝近视方向再发展2.00D～3.00D，变成-1.00D～-2.00D的近视。这时候才会发现视力下降。8～9岁的孩子就近视了，还有10年发展的机会。
如果任其发展，就可能发展到-12.00D（俗称一千二百度）。6岁之前的孩子，视力达到0.6就是可能是正常的，但这些远视储备很小的孩子，视力可能已经达到1.0，甚至更好。普查会将这些孩子归入正常。所有预防措施都可能与这些孩子无缘。而2～3年后发生的近视，看上去也不是很重。稀里糊涂配了一副眼镜。年年在涨度数，年龄稍大，近视度不断增加，已经难以收拾了。正是这次查体的好视力，让家长放松了警惕。也正是各种体检和筛查放弃了对这些孩子的重视，才会导致这样的结局。
那么，视力好好的，怎么才能知道有问题发生了呢？
散瞳验光是了解屈光度变化最准确的途径。但好视力的孩子，几乎没人愿意接受这种用药后还需要恢复三周或三天的检查。其间还不能学习，这对现在学业繁重的学生更是难以接受。是不是就没有办法了呢？
当然不是。因为人眼的屈光度，与眼轴长度存在着密切的关系。在角膜曲率不变的情况下，眼轴长度增加1mm，最终屈光度朝近视方向变化3.00D。现在的光学生物测量检查，可以达到0.01mm的精度。三个月变化超过0.08mm，一年的变化就会超过1.00D。孩子在生长发育阶段，眼轴只会长大，眼球长度变化都是在朝近视方向发展。用眼轴长度和长度变化预测出18～20岁之间的屈光度，完全可以做到。如果不加干预，这一预测值，就会八九不离十。当然，发现问题就是为了解决问题。一旦发现眼轴长度异常，或变化过快，就要找到原因尽快解决。
造成眼轴长度变化的原因很多，大致会有三个方面。一是离焦，二是不同视，三是身高还会增长。
离焦有两种：一是旁中心离焦，二是中心离焦。旁中心离焦是指视网膜中心需要的度数和旁中心需要的度数不一样时，针对视网膜中心验光配镜的结果，会让旁中心过矫。所有生长发育阶段的生物，都会利用个头长大来适应外界环境。旁中心近视度戴多了，眼球就会长大。旁中心眼轴长大时，中央也会长大。很快就感到眼镜度数不够用了。不换眼镜看不清了，换眼镜肯定长度数。
中心离焦又有两种情况：一是大散光导致的离焦，二是调节滞后导致的离焦。散光超过1.50Dc时，大部分配镜结果会发现20%的点不匹配。不是多戴0.50D以上就是少戴0.50D。少戴影响视力。多戴肯定要长度数。
调节滞后的原因很多，调节反馈中任何一个不良因素都可能会影响单眼或双眼的聚焦位置。影响视力的各种因素、调节力、调节灵敏度、微小斜视、屈光参差、歪头习惯、握笔姿势等等等等，都会影响到双眼同视功能。不能同视时，为了避免干扰，就会有一只眼睛被关掉。一只眼睛干两只眼睛的活就会累。长期疲劳就会产生调节滞后。被关掉的那只眼睛就更不需要精准的调节了，只会滞后，极少超前。实际上，这个调节滞后的机制可能贯穿了近视发生发展的过程。不同视导致眼轴长度异常或增长过快主要与它有关。
双眼不同视引起眼轴长度变化过快的机制中，值得一提的还有近用眼时间。当双眼同视功能异常时，近用眼时间配额就会减少。
可以想像，两个人抬60斤一天能抬多长时间？
上午三小时、下午三小时都不会累。而一个人抱60斤可能十分钟就累了。两个人换着抱，不到一小时，都累了。继续抱下去，就会受伤，就会把自己练得很壮。眼轴长度变化的早期正是这种因素占了主要成分。
即使双眼同视功能正常，也会因为过分使用眼导致眼球长度不断增加。其实，感到疲劳正是机体承受不了重负发出的报警。及时休息就不会有事。忍着疲劳继续工作，就可能有一只眼睛开始罢工，或轮流罢工。这样，同视功能受损，近用眼时间配额减半。正是因为机体报警没用，才缩短了你的近用眼时间配额，提前报警。这也是本能的反应。近用眼超时、视疲劳、同视功能受损、近用眼时间配额减少、提前出现视疲劳，这样的恶性循环很难自己解脱。因此，注意近用眼时间、维持双眼视功能、保护近用眼时间也是控制眼球轴长变化的关键。
第三是身高与眼轴的关系：4～6岁，1m左右的孩子，应该有+3.00D～+4.00D的远视储备。等长到1.60m消耗3.00D。长到1.80m消耗4.00D。18岁之后不会近视。可以看出，每增加10cm身高，会消耗0.50D的远视储备。远视储备降低，在眼轴长度上也会有所表现。眼轴长度也随着身高变化。但眼轴长度在每个年龄段代表的度数不尽相同。等到成年，这一规律才能明确。角膜曲率不变，眼轴长度每增加1mm，会增加-3.00D的近视。老年性白内障在术前换算植入人工晶体度数的依据正是角膜曲率和眼轴长度。不用验光，就能够换算得很精准。孩子们眼轴长度与屈光度虽在当时不会遵循成年人的这个规律，但到了成年，这些积累肯定会表现出来。因此可以用现在眼轴长度与同龄孩子眼轴长度的差，和近期眼轴长度的变化，换算出成年后的近视度数。有了这个预测，预防控制近视发展才有指标。在采取了有效措施之后，近期眼轴长度变化小了，肯定对将来的影响是正面的。
还有一种因素很关键，就是早期的户外活动。早期户外活动少的孩子容易近视。一旦近视再作户外活动已经无效。眼轴观测也能及时发现。
总之，视力筛查在近视防控中的作用远不如眼轴长度筛查。孩子们近期的好视力不一定就是将来的好眼睛。眼轴长度超出同龄孩子，或近期变化太大，以后肯定会有大问题出现。
提醒医生和孩子家长注意：及时发现眼轴长度变化，预测将来的发展趋势。看到眼轴数据就有了近视防控的指标。找到原因，才能有解决的办法。愿光学生物测量及早普及，改变近视难控的现状。
作者简介
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徐渊
医院眼科、全军眼科研究所视光部副主任医师、副教授
毕业于第四军医大学。从事眼视光学临床、教学、科研20余年。发明了双色光闪烁弱视治疗仪、测距检影验光仪、阅读附加镜等，曾多次获奖。在国内率先开展了双眼视训练，改善青少年双眼视功能数千例，对巩固弱视治疗效果、控制近视度增加起到了显著效果。在国内率先引进波前像差引导的准分子激光个体化切削治疗近视，第8届全国眼科大会上作了现场直播。主持两项国家级科研任务，作为分中心负责人参与了“十五”国家科技攻关项目——“提高眼屈光手术准确性、安全性研究”。参与制定了角膜塑形镜国家标准。率领的陕西省保健学会眼视光学专业委员会，成功举办9届年会暨学术交流会大会。在保健学会的历次年会上，5次被评为先进专业委员会主委。1次被评为先进巡讲专家。退休后开办新城徐渊眼科，支持开办4家小树眼科。
担任：
中华医学会眼科分会视光学组委员
陕西省保健学会常务理事
陕西省保健学会眼视光学专业委员会主任委员
《眼视光学杂志》、《中华临床医师杂志》《国际眼科杂志》等杂志编委。
专业特长：
近视眼控制、斜视弱视矫治、低视力、屈光不正矫正及双眼视功能训练
来源：大众医学教育审核：张景梅
