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.09.27
前言
只有正确的光学矫正才可以实质性提高未治疗的屈光性弱视，以及斜视儿童的视力。光学矫正时需考虑眼位情况：对内斜视伴远视和外斜视伴近视需足矫，对内斜视伴近视和外斜视伴远视需欠矫。
殷小龙
主任医师、教授、硕士生导师
医院儿童眼科科室主任
中华医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组委员
中国医师协会眼科分会斜视与小儿眼科学组委员
江西省眼科专业委员会副主任委员
江西省中西医结合眼科学会副主任委员
01
弱视定义
我们学组在年，制定了弱视专家共识，而且在最近，发表了弱视诊治指南，对弱视进行了全新的定义：视觉发育期内，由于单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正，以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童，且眼部检查无器质性病变，称为弱视，或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。
从概念中，可以看出，现在更强调年龄以及导致弱视的危险因素。比以往的概念更客观更全面更科学。
02
弱视的诊断要点
弱视诊断要考虑以下几个方面：
1、年龄因素
2、危险因素
3、矫正视力
4、排除器质性眼病
要重视儿童的年龄因素
过去仅凭最佳矫正视力在0.9以下诊断为弱视，这是不合适的，造成诊断扩大化、要重视不同年龄儿童视力的正常值下限。
我们赵院长在这方面做了大量的工作，进行流行病学调查，提出了我国儿童视力的正常值下限，如下图所示。有了这个数据，就为我们的诊断弱视提供了重要依据。
我们要重视不同年龄正常儿童屈光度的状态。大家很清楚，正常的儿童大部分处于远视状态，而且年龄越小，远视程度越高。如下图所示，这是我们的褚教授和杨教授进行的流行病学调查，提出我国儿童正常发育的屈光度状态。在临床工作中，我们经常会碰到有家长问，我孩子视力是多少？视力属于正常吗？实际上我们不好回答。比如，一个5岁的小孩，他的视力是0.5，如果我们检查之后，发现他有远视度，又没有其他眼病，那么这种情况下可以认为他是正常的，有可能发育之后就到达正常的视力。如果检查发现有轻度近视，即使没有其他眼病，半年甚至是一年以后，他的视力会上升还是下降？如果我说他的视力是正常的，那么半年后家长可能就会找我了，所以我们说话一定要严谨。
重视导致弱视的危险因素
这里面主要包括斜视，尤其是恒定性的斜视，还有屈光参差、屈光不正以及有斜视或弱视的阳性家族史。自从二胎放开以后，早产儿以及剖宫产的孩子越来越多。我们在工作中发现，有些早产儿，出生一个月，他的视乳头的颜色并不像我们平常那样是淡红的，实际上是比较淡的，过来4-6个月以后，颜色基本恢复正常。这一类的小孩，以后视力会怎样？还有待观察。所以我们对没有发生危险因素就诊断为弱视的行为，要慎重。
要重视全面系统的眼部检查
尤其是在散瞳状态下进行检查。
病例分析
这是一个圆锥角膜的病人，他来的时候左眼视力是比较低的，查了病历之后，发现他以前是个近视，近两年视力才下降，经过检查，角膜地形图提示是圆锥角膜。并且查角膜的时候，发现突出得比较厉害。
这也是一个圆锥角膜的病例，不同的是他双眼都有圆锥角膜。角膜地形图和眼前部的照相也显示这种情况。这个要注意不要误诊为弱视。
这是一个先天性白内障的病人，他的晶状体浑浊不算很严重。来的时候视力只有0.3，经过弱视治疗以后，他的视力提高到0.8，我们还有很多例类似于这样的病人。有一个小孩都已经出国去了，现在的矫正视力都已经达到0.9/1.0，没有进行手术。
这也是一个白内障的病人，他是晶体后囊浑浊，在中央部轴部浑浊不算很严重，来的时候视力是0.4，经过治疗之后视力是0.7，没有进行手术治疗。
这是个马凡综合征的病人。看她的体征比较明显，手指脚趾特别细长。散瞳之后，明显看到晶体脱位，这个一般不容易误诊。但是有些病人在小的时候，看虹膜正常并不明显。
这是一例晶体不全脱位的病人，她还有先天性的瞳孔残膜，散瞳之后可看到晶体脱位，但是她没有手指细长的体征表现，这是要注意的。
这是一个视网膜劈裂的病人，屈光度很高，还有斜视，左眼视网膜劈裂。这个病人的黄斑部改变并不多，有一点色素紊乱。
这是一个双眼视网膜劈裂。黄斑部以及OCT的检查都发现很明显的改变。
这是个黄斑裂孔+视网膜劈裂的病人。
现在小孩子玩激光笔比较多。关于下图的这个病人，来的时候只说视力不好，并没有说曾经玩激光笔被激光照射过。体检时候说眼睛视力不好，来我们这就诊。检查发现黄斑部有点色素紊乱。看屈光度，怎么都不像是弱视，再做OCT，再仔细询问病史，发现患者在一个月以前，玩过激光笔并被激光笔照射，所以造成单眼黄斑部受伤。
这是一个双眼被激光笔多处眼底烧灼伤的病例，这个病史很明显所以不容易误诊。他来的时候视力就很低，大概只有0.1、0.2。经过我们治疗以后，一只眼恢复到0.8，一只眼睛恢复到0.4。OCT提示，色素上皮层不连续。
这是个Stargardt病的患者。这类型的病人需要注意，有些早期的病变并不明显，黄斑部没有改变。但是到中晚期，黄斑部就会有改变，OCT检查的时候，色素上皮层有萎缩，用眼底血管造影的话，可以帮忙诊断。
黄斑卵黄样变性这种病人，只要我们认真查眼底，就会发现。
视网膜色素病变，你可以看出它眼底是有颜色的，典型的视乳头蜡黄，血管变细，OCT显示色素上皮层萎缩。
这是一个原始玻璃体增生症的病例。
近视眼早期周边部的扁平网脱，这种病人要注意，有时候我们容易漏诊。要散瞳去查。
03
弱视治疗
弱视的治疗原则上还是早期发现、早期诊断、早期治疗。
治疗方法主要包括以下几种
光学矫正
由于儿童的调节力比较强，主觉验光不准确，需要客观验光（散瞳验光）。在使用睫状肌麻痹剂方面，最近发布的指南里有规定。小于10岁的，强调初次验光用阿托品；大于或等于10岁的，可以用快速散瞳剂。
只有正确的光学矫正才可以实质性提高未治疗的屈光性弱视，以及斜视儿童的视力。光学矫正时需考虑眼位情况：对内斜视伴远视和外斜视伴近视需足矫，对内斜视伴近视和外斜视伴远视需欠矫。
遮盖治疗
遮盖主要适用于单眼弱视或者双眼视力不平衡的弱视眼。
遮盖时间不要太机械，要根据儿童的视力变化和依从性进行调整。对于小于6岁的儿童，我们要注意遮盖时间不要太长，避免产生遮盖性的弱视。
药物性或光学性压抑疗法
压抑治疗主要适用于遮盖治疗不太适应的儿童。
手术治疗弱视的病因
首先是先天性白内障，对于白内障，原则上是尽早手术，但是我们要根据白内障的病情以及程度采取不同的处理方式。前面讲的两个例子中的白内障，都不是引起视力下降的主要原因，经过弱视治疗，都达到较好的视力。所以我们不能一看到白内障，视力差一点的，就说要手术治疗。儿童保留正常的晶体，对他的视力发育、生活、学习方面都很重要。如果要做手术，还是提倡出生后三个月内进行手术。因为发生形觉剥夺的时间越早，弱视程度越重。一些做过手术的医生都有经验，如果孩子在2、3岁之后再做白内障手术，并且白内障对视力的影响较大，这种弱视很难治愈，提高视力也比较困难。
对于先天性上睑下垂的患儿，矫正手术一般在3岁左右为好。
对斜视合并弱视患儿，倘若双眼最佳视力均等，可早期手术。如为单眼弱视或双眼最佳视力相差较大时，宜先进行弱视治疗，待双眼视力达到平衡时再行斜视手术为佳。
对于视觉训练，一般认为有一定的疗效，但是目前学术界仍存在较大分歧。
治疗新进展
近几年，国外采取现代的一些物理光学技术，进行弱视训练，取得了一些效果。
04
弱视的随诊评估
1、当儿童治疗后获得最好视力，弱视治疗强度应逐渐减少，直至维持治疗；
2、当减少治疗，弱视眼的视力能够维持，可停止治疗；
3、大约有1/4弱视治疗成功的儿童可在停止治疗后第一年内复发，所以仍需有计划的随诊。
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